Veilederen følger opp regjeringens tiltak i Meld. St. nr. 26 Fremtidens primærhelsetjeneste hvor det legges vekt på å gi pasienter og brukere med omfattende behov en mer strukturert oppfølgning av sine behov for helse- og omsorgstjenester.
Stadig flere pasienter og brukere av kommunale helse- og omsorgstjenester har flere sykdommer samtidig, nedsatt funksjon knyttet til flere livs- og funksjonsområder, og har derfor et omfattende bistandsbehov. Den nye veilederen skal bidra til at de som har store og sammensatte behov får mer strukturert og tverrfaglig oppfølging. Sentralt i dette arbeidet er betydningen av å se det helhetlige behovet uavhengig av hvilken diagnose og hvilket funksjonsnivå de har.
Under lanseringen av veilederen uttalte divisjonsdirektør Svein Lie i Helsedirektoratet dette slik:
- De som yter tjenester til pasienter og brukere med store og sammensatte behov må ta utgangspunkt i hva den det gjelder opplever som viktig i sitt liv, og legge vekt på funksjon fremfor diagnose.
Veilederen retter seg mot ledere på alle nivåer i virksomheter som yter tjenester til personer i alle aldre som har store og sammensatte behov i spesialisthelsetjenesten og kommunene gjennom for eksempel NAV, barnevern, oppvekst og utdanning. Det legges vekt på viktigheten av å identifisere behovet tidlig. Pasienter og brukere skal alltid involveres i utformingen av tilbudet.
Veilederen legger vekt på at det ikke finnes en standarddefinisjon på denne pasient- og brukergruppen, men tar utgangspunkt i definisjonen av «multisykdom» i retningslinjen «Multimorbidity: clinical assessment and management» NICE guideline 16, hvor en refererer til at dette er personer som har to eller flere langvarige helseplager som kan inkludere følgende:
- definert fysisk eller psykisk helseutfordring - spesifikke diagnoser
- vedvarende utfordringer på grunn av nedsatt evne til læring
- mange og sammensatte symptomer knyttet til generelt nedsatt helsetilstand/"skrøpelighet" og kronisk smerte
- nedsatt syn og hørsel
- misbruk av alkohol eller andre rusmidler
I tillegg til disse punktene må det vurderes om personen har problemer knyttet til sosial fungeringsevne eller om det er andre utfordringer som må tenkes på rundt temaer som for eksempel bolig, økonomi og meningsfull fritid.
Veilederen legger derfor vekt på betydningen av at en gjør en tverrfaglig vurdering av en persons samlede behov for helse- og omsorgstjenester. Gis personen tjenester fra andre sektorer bør også disse inngå i dette. Behovet bør være av et omfang som tilsier at det kan oppnås effekt av tverrfaglig strukturert oppfølging. I Veilederen legges det vekt på at strukturert oppfølging bør vurderes for personer som
- har utfordringer knyttet til å håndtere dagliglivets gjøremål/daglig fungering
- mottar tjenester fra flere aktører og trenger ytterligere bistand
- har langvarige fysiske og/eller psykiske helseproblemer
- har generelt nedsatt helsetilstand
- har jevnlig behov for bistand knyttet til uforutsette utfordringer og akutte behov
- tar flere faste legemidler
- har vedvarende problemer knyttet til sosial og psykososial fungering
Ledelse, kompetanse, tverrfaglig arbeid i team og koordinering av tjenestene er blant de mange sentrale temaer i veilederen som kan lastes ned her:
Oppfølging av personer med store og sammensatte behov.pdf
Kilde:
https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/oppfolging-av-personer-med-store-og-sammensatte-behov
